本期《病例问答》栏目由江苏省太仓市妇幼保健计划生育服务中心贾彤医生答：“AMH和窦卵泡计数的意义及正常值"。
问
AMH和窦卵泡计数是什么？窦卵泡计数的正常值是多少？怎么测定？多囊卵巢的窦卵泡计数应该是什么值？窦卵泡计数是单侧卵巢还是双侧卵巢的计数？
答
AMH即抗苗勒管激素，是转化生长因子β的成员之一，既往也称为苗勒管抑制物，在女性卵巢生理中，AMH由直径≤8mm小卵泡中的颗粒细胞分泌，其中5~8mm的卵泡产量占外周循环的60%，而9mm以上的卵泡几乎不再分泌，闭锁的卵泡也不再分泌AMH，但在排卵前的卵泡，卵丘当中可有少量AMH产生。AMH对卵泡内雌二醇的生成起着守门人的作用，通俗一点就是门卫，它可以降低卵泡对FSH的敏感性，抑制颗粒细胞芳香化的能力，从而影响卵泡的募集和选择，在卵丘当中有所表达，也从一个角度解释了为何在排卵前处于峰值的雌二醇会有所下降，而不是持续升高。
AMH在女婴36周时，卵巢内的颗粒细胞即可生成，在出生后的“小青春期”时会达到个小高峰，尔后有所下降，甚至会低于检测下限，在9岁持续增长，在9~15岁时会有所下降，15~25岁时又有所上升，并达到女性一生当中的最高峰，在25岁后便逐渐下降。正因为AMH在25岁前是有所波动的，要结合具体情况来分析卵巢的状态，而25岁之后AMH与体内休眠的卵泡（non-growingfollicle）是呈现正相关的，均逐渐减少，因此AMH在25岁后用于评价卵巢储备情况似乎更合适，但随着对它的认识加深，应用会更为合理。
AMH不宜在使用GnRH-a、避孕药（包括COC，皮埋和阴道环等抑制排卵的方法）和妊娠时用来评估卵巢储备功能，以上用药的方法均可使2~8mm的卵泡减少，因此AMH在此时测量都会下降，下降的程度与抑制卵泡发育的程度是相关的。妊娠时，14~28周和28~40周与14周前比较，AMH下降明显，除了卵巢受到低促的抑制外，也和胎盘的廓清作用、血液稀释和血浆结合蛋白增加有关。
在预测卵巢储备能力上，现有几项指标可以联合使用：
（1）年龄：没有比年龄更直接的了，是卵子质量的良好标识。
（2）月经周期缩短：假设月经周期为28天，黄体期正常，卵泡期缩短，月经周期可变为21~25天，而黄体功能亦不足时，月经周期可小于21天。
（3）窦卵泡计数（AFC）：月经第3天性激素在基础值的时候可以用阴超检查，分辨两侧卵巢内2~9mm的卵泡。关于窦卵泡计数的界限值，每个生殖中心的观点可能都不太一样，博罗尼亚卵巢反应不良专家共识把窦卵泡计数的下限定为5~7个。我国辅助生殖技术并发症防治指南当中把卵巢过度刺激征的预测值定为窦卵泡计数大于14个。2015年美国内分泌学会把下限定为4个。而一般有10个左右是正常的。有个绕口令四是四，十是十，十四是十四，所以记住4、10、14。
（4）实验室指标：FSH+E2、AMH、抑制素B和克罗米芬刺激试验第10天的FSH。抑制素B因试剂难订购，并且现有了AMH这个指标，故应用减少。AMH因在月经周期内虽然有波动但是幅度较小，可以随时测定，但我们考虑评估的整体性和多指标联合使用，除了克罗米芬刺激试验，可以同时在月经第3天完成以上检查，对基础状态的了解会更有一致性。
FSH（10~20IU/L）、AFC（3~10个）和促排卵药物刺激试验第10天的FSH（10~22IU/L）对预测后续未怀孕的敏感性分别为7%~58%、8%~33%和23%~61%，特异性分别为43%~100%、64%~100%和67%~100%，而AMH（0.2~0.7ng/ml）尚无明确资料，不能预测妊娠。需要指出的是克罗米芬刺激试验因需要使用促排卵药物及监测，除非在促排卵方案执行过程中“顺带”着检测或刻意提高统计结果的敏感性，才会应用。在预测卵巢反应不良上，AMH（0.2~0.7ng/ml）敏感性可达40%~97%，特异性可达78%~92%，优于AFC和基础FSH，是可靠的指标。
AMH在放化疗和手术等对卵巢有所损伤的过程里，可以有一定的预测性作用，化疗后，AMH在20.3pmol/L（2.84ng/ml）以上时，多数月经正常，在3.8~20.3pmol/L（0.53~2.84ng/ml）时，38.6岁以下，多数月经正常，38.6岁以上者多数闭经，而小于3.8pmol/L（0.53ng/ml）时，年龄在25岁以上者，均会发生闭经。对于青少年来说，对远期生育指导也有一定价值。
依据中国PCOS诊断标准，当AMH＞57.76pmol/L时，诊断的敏感度为95.1％，特异度为89.3％，血清AMH水平在PCOS患者中明显升高，并与高雄状况、卵巢体积、卵泡数目有较好的相关性，也证明了AMH的分泌在2~8mm的卵泡中分泌量最多，是颗粒细胞的固有特性。也有研究发现AMH适合于诊断高雄激素型PCOS，对非高雄激素型PCOS的诊断准确性较低。有学者提出PCO-L（polycysticovary-Likeabnormalities），卵巢多囊样异常包括多囊卵巢的形态学（PCOM）伴或不伴升高的AMH，既包括了形态的变化也包括了生化的改变，认为有希望作为PCOS的诊断指标。也有的学者认为单侧或双侧小卵泡12个为PCO的界限太小了，建议可以放宽到25个，使典型患者更好的被选择进来。在我自己的理解上，卵巢体积是较好的指标，不仅能反应PCO，也能体现间质等改变。这说明PCOS仍是在研究中的疾病，有很多细节问题等待解决，现在我们仍使用我国的诊断标准，PCO定义为在月经第3天阴超下单侧或双侧各有12个或12个以上的2~9mm卵泡或卵巢体积10cm3。AMH在PCOS的患者中，会升高2~4倍，对诊断有所帮助。
总之，AMH和AFC相配合，是判定卵巢功能的良好指标，值得去使用，但在使用过程中，需要根据自己单位的实际条件、实验室和试剂的情况，合理使用，而不能盲目跟着文献和指南走。