2019中国生育报告显示，2018年出生人口为1523万，较2017年下降200万，创1949年来除1960-1961年自然灾害时期外的新低。2018年出生率降至10.94‰，创1949年以来新低；总和生育率降至1.52，即一个育龄妇女平均生育1.52个孩子。
根据2017年我国卫生健康事业发展统计公报，我国2017年婴儿出生数为1758万，比2016年少63万，而试管婴儿却在逐年增加。中国育龄夫妇的不孕不育率从20年前的2.5%~3%攀升至近年12%~15%，不孕不育者约5000万。
一方面是生育意愿大幅降低，人口老龄化加速到来；另一方面，许多想要孩子的夫妇却备受不孕症的困扰。在不孕症治疗方面，中西医结合有何治疗理念？中西医结合治疗不孕症的独特方法是什么？
华中科技大学同济医学院附属同济医院 黄光英
辨病与辨证结合治疗不孕症
全球性不孕症患病率高达15％以上，不孕症已成为世界性医学和社会问题。尽管人类辅助生殖技术的进步为不孕症患者带来福音，但临床妊娠率仍相对较低，且存在诸多并发症风险。中医通过辨病与辨证相结合在不孕症的治疗中发挥独特优势，特别是补肾益气活血法在本病中的应用，疗效显著。
肾虚、气血不足、血瘀是主要病机
中医学对不孕症的认识源远流长，中医认为肾虚、气血不足、血瘀是引起不孕症的主要病机。“肾藏精，主生殖，系胞络”，肾为先天之本，肾所藏之精包括肾阴和肾阳，卵子的发育成熟有赖于肾阴的充养，肾阴是卵泡生长发育的物质基础，肾阳是卵泡成熟和顺利排出的原动力。若肾精不足，肾之阴阳失调、则卵子不能顺利成熟并排出。气血是胚胎必需的营养物质，气血充足，则胎孕正常；气血不足，则冲任失调，至月经不调或难以成孕。经行产后感邪，寒凝血瘀或热灼血瘀；气虚血运无力致瘀；肝郁气滞引起血瘀；肾虚亦可致血瘀。瘀阻气滞，胞脉不通，气血不调，冲任失养，胞宫不得 精而受孕。
补肾活血中药有类雌激素样作用
补肾益气活血法可用于卵巢因素和子宫因素所致不孕，也可联合辅助生殖技术治疗不孕症。现代实验研究表明，补肾活血中药具有类雌激素样作用，通过调节卵巢内分泌、促进卵泡发育和排卵；同时通过改善子宫内膜的形态和微环境从而改善子宫内膜容受性，促进着床。
补肾益气活血法可用于治疗排卵障碍、黄体功能不全、卵巢早衰、免疫、子宫内膜异位症等相关性不孕，也可联合辅助生殖技术，减轻控制性促排卵的副作用，如卵巢过度刺激综合征、卵母细胞质量、内膜与胚胎不同步发育等，提高优质卵率、受精率、优质胚胎率及提高子宫内膜容受性提高妊娠率。
补肾益气活血法治疗不孕症，通过促进卵泡发育、排卵、受精、着床和保胎多环节，以及减少辅助生殖技术的副作用提高妊娠率。
海军军医大学附属长海医院 俞超芹
补肾活血法治疗子宫内膜异位症性不孕症
子宫内膜异位症（EM）是子宫内膜腺体和间质种植于子宫以外的雌激素依赖性疾病，其不孕率高达30%。EM导致不孕的原因复杂，目前认为主要与其炎症微环境及氧化应激影响卵泡发育及卵子、胚胎质量有关。
EM病理过程是异位病灶在雌、孕激素作用下周期性出血的过程。反复出血，红细胞降解，大量铁涌入，腹腔液及卵泡液出现铁超载。笔者团队的研究显示，EM性不孕症患者卵泡液铁离子水平显著升高，转铁蛋白水平显著降低。铁需与转铁蛋白结合才能通过细胞膜上的转铁蛋白受体进入细胞发挥其生理功能。当转铁蛋白水平下降，会导致游离铁水平增加，过量的铁作为催化剂间接促进一系列自由基成分的生成，出现氧化应激，引起颗粒细胞、卵母细胞甚至胚胎线粒体损伤和DNA链断裂，导致细胞程序性死亡或凋亡，导致不孕。同时，进入细胞内的铁减少，也可影响卵母细胞成熟及颗粒细胞功能，导致妊娠率降低。此外，铁过载引起氧化应激可激活非经典NF-kappaB信号通路，介导一系列炎性细胞因子的产生，影响卵泡发育及卵子、胚胎质量。
异位病灶周期性出血，“离经之血”则为瘀。肾主生殖。肾阴不足，精血乏源，卵泡生长缺乏物质基础，不能发育成熟；阴损及阳，肾阳虚弱，排卵缺乏内在动力。因此，EM性不孕症病机是肾虚血瘀，应采用补肾活血方治疗EM性不孕症。笔者团队的研究显示，补肾活血方可改善EM患者基础体温类型分布，提高高温相评分，纠正内分泌紊乱，提高EM患者妊娠率。临床总有效率为83.75%。
河北中医学院 杜惠兰
笔者根据中医肾主生殖、女子以肝为先天的理论，研究了补肾法、疏肝法的代表方药，补肾调经方和逍遥散对体外受精-胚胎移植（IVF-ET）不孕症患者妊娠结局的影响。结果发现，补肾组、疏肝组的临床妊娠率、宫内妊娠率、优质胚胎率均高于对照组，Gn用量均低于对照组，证实补肾、疏肝中药确能改善妊娠结局。
目前，评价卵母细胞质量的方法包括形态学、卵巢颗粒细胞凋亡、氧化应激、卵泡液中的细胞因子、卵母细胞分泌因子等。笔者团队临床研究发现，补肾法、疏肝法均可增加患者卵泡液及颗粒细胞中卵母细胞分泌因子GDF-9、BMP-15基因及蛋白表达，经GDF-9/Smad2/3信号通路促进卵母细胞发育。
补肾法可降低颗粒细胞凋亡、提高卵泡液及颗粒细胞BMP-6基因及蛋白表达，经BMP-15/Smad1信号通路改善卵母细胞质量；疏肝法主要调控Ⅱ型受体BMPRⅡ基因及蛋白表达，补肾法主要调控Ⅰ型受体ALK5、ALK2、ALK6基因及蛋白表达。
重复控制性卵巢刺激（COS）可引起卵母细胞发育潜能低下，补肾法还能提高COS后卵母细胞PB1排出率，改善卵母细胞线粒体分布、mtDNA拷贝数、MMP、ATP水平及纺锤体形态结构，提高卵母细胞质量。两法均可通过影响卵巢颗粒细胞ACTA/Smads（ACTRIIB、ALK4）信号通路，提高卵母细胞质量，补肾法优于疏肝法。
江苏省中医药研究院生殖节律调节研究所 谈勇
生殖节律调节理论是治疗不孕症的核心
对于排卵障碍性不孕症，国医大师夏桂成教授认为“重阴”是精卵发育的基础，主要有“癸阴”“海阴”“水阴”“精卵”。而易经六十四卦中九阴八阳中，重叠之阴也影响着卵泡的生长发育。经后期阶段奠定基础，以阴精的恢复为要，治以补阴为主，注意在阴精恢复前促进卵泡发育；并且围绕阴精生长，注意阴阳之间的协调，处理好各种矛盾，使之达到“重阴”。临床实践证明：“精卵”“海阴”“癸阴”“水阴”四大物质对于滋养癸水，固护阴精，具有及其重要临床意义。同时，强调心（脑）对阴精恢复的统 作用，肾藏精主静，心主神明主动，气血阴阳，动静结合，互相转化，圆运动节律，调节月经周期的规律活动，在心肾阴阳，肝脾气血，冲任督带及子宫的总调控下，完成女性生理功能规律的周期变化。
黄体功能不全属排卵障碍。虽然该时期病理变化上主要与肾阳虚有关，绝大多先由肾阴亏虚，癸水不足而来，程度轻者仍能行周期性演变，但终究阴有所不足则精（卵）有所不熟，精不熟则癸水难达到高水平，所排精卵亦不尽健全，能转化为阳者亦必有所不足。因此，出现阳虚，为阴中阳虚，水中火弱，是临床上黄体功能不全，也是肾阳虚不孕症证中最为多见的类型。
排卵障碍性不孕症在注重精卵的“长”“排”时，宗傅青主女科养精种玉丹；夏桂成国医大师自制补天种玉丹方药，经后期填补阴精促进卵泡生长。
山东中医药大学附属医院 连方
中医药助力辅助生殖技术
在辅助生殖技术平台上，通过转录组学、蛋白质组学、表观遗传学、代谢组学技术及关键调控通路等手段，阐明补肾促生殖及肾虚致不孕的核心科学机制，从多层次、多水平证明了中医药可有效提高卵细胞质量，改善子宫内膜容受性；以IGF-I系统、Ca2+浓度、卵细胞Ras蛋白为主线，发现了中医药可调节卵泡液代谢和Ca2+浓度，增加卵细胞Ras蛋白表达，从分子基因水平证实了中医药提高卵细胞质量的作用机理。
通过分析肾虚型高龄不孕症患者的血清抑制素B及抗苗勒氏管激素水平的变化，从临床研究和实验研究两方面，揭示了肾虚证候与卵巢储备的相关性，发现了中医药提高高龄妇女卵巢反应性的机理。在子宫内膜容受性方面，通过补肾中药对超排卵过程的围着床期子宫内膜整合素β3及其配体骨桥蛋白时序表达的影响，从时空角度以及子宫内膜和胚胎两方面揭示出补肾中药提高临床活产率的机制。
对于输卵管近端阻塞性不孕症，笔者开创了活血化瘀中药联合输卵管介入治疗输卵管阻塞性不孕症，即中西医结合输卵管介入治疗。在前期动物实验的基础上，在国内率先从哈佛大学引进输卵管介入技术并开展了活血化瘀中药联合输卵管介入治疗。该技术是IVF-ET技术普及前，主要的治疗输卵管阻塞性不孕症的技术手段。
在中医药运用于辅助生殖技术的反复临床实践中，触发了中医理论的创新与发展。如在继承和发展国医大师夏桂成教授的月经周期“四期”“七期”学说基础上，结合在辅助生殖技术中对卵泡发育和生殖内分泌的精细观察，将其发展为月经周期八期学说，即：月经期、经后早期、经后中期、经后晚期、围排卵期、经前初期、经前中期、经前末期，推进了中医学月经生理的研究和认识。根据内经奇之腑理论，提出了卵巢为“奇之脏”学说，建立了子宫与卵巢的中医脏腑理论，认为卵巢的功能是周期性的“长”卵与“排”卵，“长”为藏，“排”为泻。卵巢形态实质似五脏，功能上周期性的发育与排出卵子，藏泻有时；胞宫为奇之腑，卵巢与之相对应。
对于子宫内膜异位症及子宫肌腺病所致的不孕症和痛经，笔者提出“瘀毒”学说：血瘀日久，转化成毒，故毒蕴更深；毒加重瘀。
中医药大学东直门医院 薛晓鸥
内外兼治妇科相关性慢性盆腔疼痛
慢性盆腔疼痛（CPP）是指定位于骨盆，脐水平或脐以下的前腹壁、腰骶部或臀部，持续6个月或更长时间的非周期性疼痛，并足以导致功能障碍或需要医疗干预。CPP通常与下尿路、肠管、盆底功能障碍及妇科疾病有关，其中妇科相关性疾病约占20.2%。
妇科相关性CPP病因及诊断
引起妇科相关性CPP的疾病主要有：子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病后遗症、盆腔瘀血综合征、残留卵巢综合征、盆腔粘连、妇科肿瘤、子宫腺肌病、不典型痛经或排卵、宫颈管狭窄等。
目前，妇科相关性CPP常用诊断方法有病史、体格检查、实验室检查、影像学检查及腹腔镜检查等。详细的病史询问对于妇科相关性CPP的诊断非常重要，应包括诱发和缓解因素、疼痛特点、及治疗经过等。临床可通过妇科检查了解盆腔情况。实验室检查包括血尿常规、血沉及病原体检测等。超声、CT/MRI、血管造影有一定意义。当疼痛加重或初次评估后诊断仍不明确，可考虑腹腔镜检查。
四大西医疗法
妇科相关性CPP的西医治疗方法包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗。
药物主要有镇痛药物、非甾体抗炎药、激素类药物等。手术包括子宫切除、骶前神经切除等，但风险大、并发症较多，故其价值仍需进一步探讨。物理治疗包括电磁疗法、微波热疗等。心理治疗包括心理咨询、认知行为治疗、生物反馈等。
中医外治法和内治法
中医认为本病为血瘀、湿热、寒凝、气滞等所致，以“不通则痛”或“不荣则痛”为基本病机，以湿热瘀结、气滞血瘀、寒湿瘀滞三个证型较常见。治疗根据内病外治及异病同治理论可分为外治法和内治法。
外治法包括中药灌肠、针灸、耳穴、中药外敷离子导入等。内治法应根据证型辨证施治，可选择汤药或中成药。
其中，湿热瘀结证以清热除湿，化瘀止痛为法，可选用的中成药有妇科千金片/胶囊、宫血宁胶囊等；气滞血瘀证以理气活血，化瘀止痛为法，可选用的中成药有血府逐瘀胶囊、桂枝茯苓胶囊等；寒湿瘀滞证以温经散寒，化瘀止痛为法，可选用的中成药有少腹逐瘀颗粒、艾附暖宫丸等。
慢性盆腔痛病因较复杂，单一的西医及中医治疗有一定局限性。因此，临床上经常采用中西医结合，标本兼治，以取得更好的疗效。
华中科技大学同济医学院附属同济医院 张明敏
中医治疗三种状态并存 诊治理法有异
目前，中医治疗不孕症存在三种状态：一是纯粹传统中医诊疗，二是运用现代诊断手段协助，采取中西医诊疗；三是在现代辅助生殖技术过程中辅以中医药治疗不孕症。三种治疗方法在同一位患者的不同诊治阶段可能会分别用到，但如何恰当的运用这些方法，仍有许多亟待深入研究的问题。
中医传统理论运用阴阳转化，脏腑、气血津液盛衰，描述月经不同时期的生理病理状态，形成了较为完备的体系，对于一些功能性、非严重器质性不孕症患者，采用传统辨证施治的方法，临床上有较好的效果，这是第一种。
在临床诊治过程中，由于中医精确诊断的不足，可能导致治疗效果欠佳，并延误了较好的治疗时机，如输卵管不通、未破裂卵泡黄素化综合征等一些疾患，因为年龄是不孕症的独立致病因素，而现代检测技术、影像学技术则具有明确的优势，尤其是对一些月经周期正常、隐匿性输卵管损伤的患者，运用激素检测、经阴道超声波检测技术、输卵管影像学等可进行更为明确的诊断，也有利于显著提高中医药或中西医结合治疗效果，此为第二种状态。
上述二者常运用“分期分型分级”法，即分为月经期、卵泡期、排卵期、黄体期、妊娠期；运用辨证施治法分型，如肾虚、血瘀、痰湿、肝郁等证型；以及严重程度分级。运用补肾、益气、活血、健脾、疏肝的治疗法则，通常有较好的临床效果。在治疗期间，间或用现代医学的促排卵方法，能使临床疗效更显著。
第三种是指从IVF-ET开展以后形成的中西医结合治疗方法。尽管IVF-ET缩短了治疗时间，且大大提高了治疗期间的周期妊娠率，但一些瓶颈性问题，如卵巢储备功能不足、反复着床障碍、严重的内分泌紊乱等制约了该项技术的开展。因此，运用传统医学复方多途径、多靶点、多环节的优势，以及针灸在调节神经—体液—内分泌的优势，以提高该项技术的成功率。
尽管目前有大量临床报道，但由于运用大量外源激素，与原有的月经周期中的气血盛衰变化理论有显著的不同。因此，在降调期、超促排卵期，或不同促排卵方案中，如何运用中医补肾、益气、活血、健脾、疏肝的治疗法则，目前尚难达成共识，还需高质量的临床研究支撑。
复旦大学附属妇产科医院 王文君
防治慢性心理应激致卵巢储备功能下降
卵巢储备功能低下（DOR）是一种介于正常生理状态和卵巢早衰之间的一种卵泡储备数量减少或卵泡质量下降致卵巢功能减退的状态，主要表现为卵母细胞数量和质量的加速下降，患者血清卵泡刺激素（FSH）水平升高、抗苗勒氏管激素（AMH）下降、窦卵泡数量（AFC）降低。DOR 可导致不孕、自然流产、月经紊乱以及围绝经期提前。
长期慢性心理应激造成严重健康威胁
DOR 病因可与多种因素有关，包括年龄、基因和环境、心理应激因素等，心理应激是机体对内外环境剧变的刺激做出包括精神、神经、内分泌和免疫等方面的综合应答状态，主要由机体的“交感-肾上腺髓质”系统和“下丘脑-垂体-肾上腺轴”介导。短期的急性心理应激可能不会对年轻健康人群造成明显影响，但长期慢性心理应激状态就可对机体全身多系统功能造成严重健康威胁，而女性生殖功能相比男性更易受应激影响。
隋唐名医孙思邈在备急千金要方中道“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子。”素问·阴阳别论曰:“有不得隐曲，女子不月。”指出女性长期处于忧愁压抑或思虑过多的心境下更容易患上心身疾病，可致肝郁、气血郁滞并引起闭经。随着社会节奏加快，女性的职业、家庭多样角色使之常常处于应激状态，许多研究证实，长期慢性心理应激可使卵巢储备下降加速，影响排卵，甚至引起不孕、反复自然流产。
如今，二胎开放政策大背景下，妇产科医师更应重视应激对生殖健康的影响，及时对应激引起的卵巢功能降低做好防治。
中西医结合提高治疗效率和效果
中西医结合治疗慢性心理应激致DOR有独特优势。首先，需加强对女性健康指导和心理疏导。其次，在适当西药治疗（如雌、孕激素序贯周期治疗）同时予中医治疗，以发挥多靶点及整体调控作用（一般予补肾疏肝、理气活血中药，可配合针灸），能提高治疗效率和效果，并尽量避免西药副作用。
中西医结合治疗能显著提高不孕及反复自然流产患者成功妊娠率，有益保护卵巢储备功能。笔者以不可预测慢性应激法干预小鼠8周，成功制备DOR模型，发现补肾活血疏肝中药能上调该模型小鼠卵巢AMH及 FSH受体蛋白表达，降低血清FSH水平，降低皮质酮分泌从而间接减少应激对卵巢功能损害，为中医治疗慢性心理应激致DOR提供了有力依据
医师报12月5日10-11版
广州代孕问题 国内能做广州代孕吗 做广州代孕过程是怎样
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