医源性多胎及多胎妊娠处理中的伦理问题

　　l、医源性多胎妊娠的现状与发生原因

　　医源性多胎是指经医疗干预(主要指人类辅助生殖技术)获得的多胎妊娠，孕妇单次妊娠孕育的胎儿数大于或等于2个，隶属医源性疾病。

　　近20年来，随着生殖技术的飞跃发展，人类辅助生殖技术日益成熟，人们在治疗难治性不孕症的技术方面取得重大突破的同时，多胎妊娠率也明显升高。美国辅助生育技术协会1997年度报告显示在1997年的73069个辅助生殖技术周期中，单胎分娩为62.0％，双胎分娩为31.7％，三胎分娩为5.5％，四胎或以上分娩为0.5％。辅助生殖技术中多胎妊娠的发生与超促排卵及向宫腔内移植多个胚胎有直接关系，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的妊娠率随着移植胚胎数的增多而升高，多胎妊娠率亦因此而明显上升。

　　欧洲人类生殖与胚胎学协会(ESHRE)分析目前人类辅助生殖技术导致多胎妊娠的原因有以下几方面：

　　(1)缺乏高效率的IVF技术。

　　(2)不能预测胚胎的生存和种植潜能。

　　(3)普遍的冻融技术低下。

　　(4)辅助生殖医师对不育夫妇多胎妊娠风险缺少充分的估计。

　　(5)情感和经济利益驱使医师追求高妊娠率，从而增加了多胎妊娠率。

　　(6)辅助生殖医师常忽视多胎妊娠的围产期结局，缺乏反馈信息。

　　(7)成功的IVF-ET妊娠比出生健康婴儿有更为显而易见的成绩。

　　(8)缺乏监督机制。

　　(9)缺乏统一的胚胎移植和超排卵治疗指导。

　　(10)缺乏规范化治疗体系。

　　2、医源性多胎及多胎妊娠处理中涉及的伦理问题

　　医学伦理学的基本原则，是调节医学职业生活中各种医德关系所应遵循的根本原则，主要包括以下四个原则：

　　(1)不伤害原则：是指在诊疗过程中不使患者的身心受到损伤，坚决杜绝有意和责任伤害；千方百计防范无意但却可知的伤害以及以外伤害的出现，不给患者造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失；选择最佳诊治方案，在实施中尽最大努力，把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内。

　　(2)有利原则：是指医务人员的诊治行为以保护患者的利益、促进患者的健康、增进其幸福为目的。

　　(3)尊重原则：是指医务人员要尊重患者人格和尊重患者做出的理性决定。尊重患者包括帮助、劝导、甚至限制患者进行选择。

　　(4)公正原则：公正的一般含义是公平正直，没有偏私。医疗公正应该体现在两个方面：人际交往公正和资源分配公正。多胎妊娠属于高危妊娠范畴，可对母儿造成多种危害，而医源性多胎是由于医疗干预所导致的多胎妊娠，因此可能会涉及到以下伦理学方面的问题。

　　2.1 多胎妊娠对母儿健康的危害 多胎妊娠时孕妇及胎儿所面临的风险均明显高于单胎妊娠。对孕妇而言，多胎妊娠孕妇易发生流产、早产、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病，产后出血等产科并发症，严重者可能危及孕妇生命。对胎儿及新生儿而言，易发生胎儿生长受限、早产、脑瘫，中枢神经系统发育异常，有文献提示，单胎妊娠平均孕龄为39周，随着胎数增加，平均孕龄明显降低，双胎妊娠为35周，三胎妊娠为32周，四胎妊娠仅为29周。早产可导致新生儿死亡率增高，有学者报道，1996年美国新生儿死亡中16％为多胎妊娠，在出生第1年内多胎妊娠儿死亡的可能性为单胎妊娠的7倍。可见多胎妊娠可引起胎儿及新生儿疾病的发病率和死亡率明显增加。

　　其次，多胎妊娠胎儿畸形的发生率也明显高于单胎妊娠，对双卵双胎的胎儿，其畸形可能性是单胎胎儿的2倍，例如，在年龄大于35岁的孕妇单胎妊娠时胎儿染色体异常的发生率是1／200，而在双胎妊娠时其中一个胎儿发生非整倍体染色体异常的发生率则为1／100。总的来说，单胎妊娠时胎儿严重畸形的发生率约为2％一3％，双胎妊娠时该发生率为4％～7％。因此，多胎妊娠时胎儿畸形并非罕见。

　　2.2 多胎妊娠的社会经济问题 多胎妊娠在妊娠期并发症多，产前需住院的时间延长，同时由于医疗或患者的选择，多胎妊娠孕妇的剖宫产比例也较单胎妊娠孕妇明显升高，西方国家平均单胎剖宫产率为25％，双胎的剖宫产率为59％，三胎妊娠的剖宫产率几乎为87％～100％。

　　除了增加经济开支外，由于住院期间与家人朋友的分隔还会带来紧张、焦虑不安等心理问题。多胎妊娠的医疗费用的增长，尚未包括对出现脑瘫、智力障碍和残疾等远期并发症的儿童抚养、护理、教育等费用，而抚养一个患慢性疾病或残疾的孩子对于父母还将增加极大的经济和心理负担；这些在多胎妊娠中发生比例远较单胎妊娠高。

　　为此，1988年英国专门建立了多胎妊娠基金会，对双胎以上的家庭提供包括医疗、教育和社会工作等专业支持。可见，多胎妊娠不仅是一个产科问题，而已成为一个大众健康问题。为了盲目追求提高辅助生殖技术的妊娠率而增加多胎妊娠，使出生人口素质下降，增加社会风险，有悖于人类社会根本利益及我国长期一贯坚持的计划生育国策。

　　2.3 选择性减胎术 选择性多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction，MFPR)是指在多胎妊娠时选择性减少一定数量的胚胎，一般保留2个胚胎，使其健康生长，保护孕妇，减少妊娠并发症，是改善医源性多胎妊娠结局的重要手段，但也涉及到相应的伦理问题。选择性减胎和人工流产一样，在许多国家都是个有争议的问题，争议的焦点有两个：胎儿的本体论地位和胎儿的道德地位。胎儿的本体论地位是指胎儿是不是人?胎儿的道德地位是指胎儿有没有生命权。

　　在我国得到普遍接受的公认观点是诞生以后才是人，因此，胎儿还不是人，没有生命权，不管何种原因，进行早期流产都是合法的，对选择性减胎，也没有什么伦理和法律方面的障碍。而在那些认为流产是非法的国家中，只有在为了挽救生命或保障母亲健康的特殊情况下，才可能允许有选择性流产，对选择性减胎也不允许随意进行。其次宗教对流产的态度也起着至关重要的作用。天主教对待治疗性流产的态度是任何对胎儿直接的攻击都被视为“谋杀”。

　　从这个观点出发，似乎没有任何医学的理由来说明减少多胎妊娠的胎儿数是值得的。基督教的观点是流产是对生命的毁灭。只有具备要挽救母亲生命的医学原因，流产才是可接受的。因此，似乎在某些情况下，选择性减少多胎妊娠的胎儿数还是可取的。犹太教考虑到多胎可能增加母亲和胎儿的患病和死亡的危险性，允许减少过多的多胎妊娠的胎儿数，以便作为一种保护措施，并且规定应该保留下最优的胎儿数。由此可见，在持有不同道德和宗教的观点的国家，选择性减胎术所涉及的伦理问题也不同。

　　3、医源性多胎的预防及处理中的伦理学准则和对策

　　3.1 医源性多胎的预防

　　3.1.1严格掌握超排卵治疗的指征在实施辅助生殖技术时，通常都会进行药物诱导下的超排卵，可以同时促使多个卵细胞发育成熟，这在提高妊娠成功率的同时，也提高了多胎妊娠的可能性。故在预防辅助生殖技术所致的多胎妊娠时，应采取积极主动的措施，严格掌握促排卵药物的应用指征，熟悉并慎重使用超排卵技术，对于单纯促排卵周期，促性腺激素的应用宜从低剂量开始，且应严格控制。医务人员应杜绝使用非医疗指征特别是以多胎妊娠为目的的超排卵技术。

　　3.1.2控制移植胚胎数目在胚胎移植中，影响妊娠成功的因素包括年龄、移植胚胎数和胚胎质量。有文献报道胚胎植入率增加可使妊娠率增加，同时多胎率也随之增加，但三个或多个胚胎的植入，妊娠率不再提高而呈平稳状态，而多胎妊娠妊娠率却继续增加，甚至会出现多胎高峰。目前国际上尚无统一标准来规范胚胎移植数目，但不少国家已颁布了自己的法律。我国卫生部在2003年新修订实施的《人类辅助生殖技术规范》中规定每周期移植胚胎总数不得超过3个，其中小于35岁妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个。

　　3.1.3选择性单胚胎移植及囊胚移植胚胎移植中多胎妊娠的高发生率与移植胚胎的数目有关，而选择性单胚胎移植可降低多胎妊娠率并获得可接受的妊娠率，但选择性单胚胎移植的发展有赖于冻存胚胎技术的进步，文献报道在对患者进行选择性单胚胎移植后多胎妊娠率由26％下降到13％，总妊娠率由29％降至25％，但尚可通过再次移植冻存胚胎而提高其成功率。近年来胚胎培育已可将胚胎在体外发展到囊胚阶段，而囊胚移植能增加移植成功率，因此主张移植一个囊胚，减少多胎妊娠。但现有培育技术条件下多数胚胎体外不能发展到囊胚阶段，且囊胚的冻融技术尚不成熟，故该方法尚未大规模应用于临床实践，但仍不失为减少医源性多胎的一种新方法。

　　3.1.4选择性减胎术 在我国卫生部新修订实施的《人类辅助生殖技术规范》规定“对多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。同时还规定实施体外受精与胚胎移植及其衍生技术的机构，必须具备选择性减胎术，必须同不育夫妇签署《多胎妊娠减胎术同意书》。选择性减胎术的适应证包括：

　　(1)4胎以上必须减为3胎或2胎。

　　(2)3胎处理目前尚有争议，要视孕妇的一般状况及夫妇的意愿而定。

　　(3)早期产前诊断确定胚胎异常者。减胎术的最佳时问为孕7～12周，途径分为经阴道或经腹两类，均需在超声引导下进行。

　　3.2 医源性多胎处理中应遵循的伦理学准则 2003年我国卫生部新修订了的《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》，为治疗不育症的医疗手段规定了7条伦理原则，这也是我们在医源性多胎及多胎妊娠处理中应遵循的的基本伦理原则，这7条伦理原则是：

　　(1)有利于患者的原则：医务人员有义务综合考虑患者病理、生理、心理及社会因素，告诉患者目前可供选择的治疗手段、利弊及其所承担的风险，在患者充分知情的情况下，提出最有利于患者的治疗方案；禁止以多胎和商业化供卵为目的的促排卵治疗。

　　(2)知情同意的原则：辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意并签署书面知情同意书后方可实施；医务人员对有辅助生殖技术适应证的夫妇，须使其了解实施该技术的必要性、实施程序、可能承受的风险以及为降低这些风险所采取的措施、该机构稳定的成功率等与患者作出合理选择相关的实质性信息。

　　(3)保护后代的原则：医务人员有义务告知受者通过辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分娩的后代享有同样的法律权利和义务，他们对通过该技术出生的孩子(包括有出生缺陷的孩子)负有伦理、道德和法律上的权利和义务；如果有证据表明实施人类辅助生殖技术将会对后代产生严重的生理、心理和社会损害，医务人员有义务停止该技术的实施。

　　(4)社会公益原则：实施辅助生殖技术的医务人员必须严格贯彻国家人口和计划生育法律法规，不得实施非医学需要的性别选择。

　　(5)保密原则：机构和医务人员对使用人类辅助生殖技术的所有参与者(如卵子捐赠者和受者)有实行匿名和保密的义务。

　　(6)严防商业化的原则：机构和医务人员对要求实施辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握适应证，不能受经济利益驱动而滥用辅助生殖技术。

　　(7)伦理监督的原则：为确保以上原则的实施，实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖医学伦理委员会，并接受其指导和监督；生殖医学伦理委员会应由医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学、护理学专家和群众代表等组成；生殖医学伦理委员会应依据上述原则对人类辅助生殖技术的全过程和有关研究进行监督，开展生殖医学伦理宣传教育，并对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议。

　　3.3 医源性多胎处理中的伦理对策

　　(1)医务人员应努力预防不孕症的发生，进行科普宣传，使所有生育期的妇女都清楚的意识到过晚妊娠不利于生殖健康，同时还要让其高度重视性传播疾病所致不孕症的危害。

　　(2)妇产科专科医师有责任让患者和公众明白多胎妊娠的危害，意识到多胎妊娠的孕妇在孕期保健及分娩期都需要围产医学专家进行指导，才能减少其对母儿的危害。

　　(3)滥用促排卵药物是导致医源性多胎最常见的原因，因此在使用促排卵药物时应明确其适应证、副反应、用药期间的监测，从而尽量避免医源性多胎的发生。

　　(4)妇产科专科医师在采用辅助生殖技术治疗不孕症时，无论是促排卵还是胚胎移植，都应以获得单胎妊娠为目标，在一般情况下，每周期移植卵子、合子以及胚胎总数不应超过2个，特殊情况可移植3个。国家相关部门应设立专门机构以及专门的伦理委员会来协调、指导、控制以及监督全国辅助生殖技术的开展。以减少医源性多胎的发生及其所带来的伦理问题。

　　(5)为了减少医源性多胎妊娠的母胎风险和危害，各地各级业务或行政管理部门对从事辅助生殖技术服务和医疗干预的监控和管理，不仅要参照其助孕成功的情况，而且要参照其医源性多胎妊娠发生率、减胎手术实施情况、产儿、低体重儿和子代长期残疾的发生情况以及母体和子代的发病率和死亡率情况。这些监控和管理数据，以及相应的处理意见，要及时向公众发布或开放。

　　(6)医务人员在对不孕症夫妇开展辅助生殖技术之前应充分告知多胎妊娠的风险和危害，儿科医师也应同时向其强凋多胎妊娠所致早产儿、低体重出生儿的风险，在采用促排卵及其它辅助生殖技术之前，医务人员必须告知发生医源性多胎后采用选择性减胎术的可能性和风险。

　　(7)选择性减胎术是辅助生殖技术所致医源性多胎的一种良好的补救措施，它在保证母体安全和部分胎儿存活的前提下，使医源性多胎妊娠风险最小化，同时又减少了卫生资源的浪费，维护了社会公益，体现了医学伦理的双重效应原则。因此，一旦发生医源性多胎妊娠，要积极推荐并实施选择性减胎术，从根本上解除多胎妊娠对母儿的危害。但选择性减胎术因有流产风险，且涉及伦及法律等问题，需患者知情同意并配合才能使用。

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